Dor ciática (ciatalgia)

O que é

O nervo ciático é o maior nervo do corpo: nasce da união das raízes L4, L5, S1, S2 e S3, sai da bacia por baixo do glúteo e desce pela parte de trás da coxa até se dividir no joelho, levando a sensibilidade e a força da perna e do pé. Dor ciática é a dor que segue esse caminho. Quase sempre o problema não está no nervo em si, mas numa das raízes que o formam, no ponto em que ela sai da coluna: a ciática é, na maior parte dos casos, uma radiculopatia lombar.

Por isso, "ciática" é o nome do sintoma, não do diagnóstico. O trabalho da consulta é descobrir qual raiz dói e por quê.

Causas

Na coluna, que é a origem da grande maioria:

• Hérnia de disco lombar: a causa clássica em adultos jovens e de meia-idade, sobretudo em L4-L5 e L5-S1
• Estenose foraminal ou do canal: uma causa frequente depois dos 60 anos, com dor ao ficar em pé e ao caminhar
• Espondilolistese, quando o deslizamento fecha o forame
• Cisto sinovial da faceta e, raramente, tumores, infecção ou fraturas

Causas fora da coluna

Nem toda dor no trajeto do ciático vem da coluna. A síndrome do piriforme (o músculo do glúteo que comprime o nervo logo abaixo da bacia) dá dor no glúteo que piora sentado e ao cruzar a perna, sem dor lombar. A artrose do quadril dá dor na virilha e na frente da coxa, pior ao girar o quadril. A articulação sacroilíaca refere dor para o glúteo e a parte de trás da coxa, sem passar do joelho. Na gestação, a pressão do útero e as mudanças da bacia podem irritar o nervo. Essas causas têm ressonância da coluna sem compressão de raiz, e é o exame físico que as separa.

Como reconhecer

A dor parte da região lombar ou do glúteo e desce pela parte de trás ou lateral da coxa, muitas vezes até a panturrilha e o pé, em geral mais forte na perna do que nas costas. Vem com formigamento, queimação ou dormência numa faixa definida: o dorso do pé e o dedão (raiz L5) ou a borda lateral e a planta do pé (raiz S1) são os territórios clássicos. Piora sentado, ao tossir, espirrar ou fazer força; alivia em pé ou caminhando devagar.

Pode haver fraqueza, e um teste simples a revela: andar nos calcanhares testa a raiz L5 (levantar a ponta do pé; quando falha, o pé cai) e andar na ponta dos pés testa a S1. Não conseguir um dos dois, ou fazer pior de um lado, é déficit motor, e déficit que progride não espera. Dor difusa, que não passa do joelho e vem sem formigamento, costuma ser dor referida de faceta, sacroilíaca ou músculo, não ciática: a diferença está em dor muscular ou dor no nervo.

Diagnóstico

A história e o exame neurológico localizam a raiz: trajeto da dor, força, sensibilidade, reflexos (joelho para L4, tornozelo para S1) e as manobras que esticam o nervo, como a elevação da perna estendida. A ressonância mostra a causa (hérnia, estenose, cisto, listese); radiografias em pé avaliam alinhamento e instabilidade; a eletroneuromiografia entra quando há dúvida entre raiz e nervo periférico. Como alterações na ressonância são comuns em quem não tem dor, o laudo só vale quando combina com o exame. O quadro abaixo traduz os termos e os códigos CID, com a conduta para cada um.

Tratamento: do conservador à cirurgia

A maioria das ciáticas por hérnia melhora em algumas semanas com tratamento conservador: analgesia por tempo definido, medicação para dor neuropática quando a dor é intensa, atividade orientada (movimento tolerado, sem repouso prolongado) e fisioterapia progressiva; a inflamação da raiz cede e a hérnia tende a regredir. Quando a dor persiste e atrapalha a reabilitação, a infiltração junto à raiz reduz a inflamação e permite avançar. A cirurgia é considerada com déficit neurológico que progride, dor refratária após tratamento bem conduzido com correspondência clara entre exame e imagem, ou sinais de cauda equina: na hérnia, cirurgia endoscópica ou microdiscectomia; na estenose, descompressão. Causas fora da coluna seguem o seu próprio tratamento: fisioterapia dirigida ao piriforme, tratamento do quadril ou da sacroilíaca.

Quando procurar avaliação

Vale procurar avaliação quando a dor não melhora em algumas semanas, quando há perda de força (dificuldade para ficar na ponta do pé ou levantar a ponta do pé), dormência progressiva, ou dor incapacitante que não responde à medicação. Nesses casos, a avaliação com um médico especialista em coluna define a causa e o plano de tratamento. Dormência na região íntima, alteração para urinar ou evacuar, ou dor ciática nas duas pernas com fraqueza são urgência: pronto-socorro no mesmo dia.

Perguntas frequentes